A hemorragia subaracnoide pode ocorrer como consequência de um traumatismo cranioencefálico, mas também pode ser causada pela ruptura de um aneurisma de um dos vasos intracranianos. O sintoma mais característico desse problema é a natureza extrema da dor de cabeça - os pacientes que apresentam hemorragia subaracnóide geralmente a descrevem como a mais forte dor de cabeça que já tiveram na vida. Infelizmente, o prognóstico dos pacientes que desenvolvem esse problema não é favorável.
A hemorragia subaracnóide (HSA) está associada ao acúmulo de sangue entre a aracnóide cerebral e a dura-máter mole e é uma das possíveis causas de acidente vascular cerebral - estima-se que seja responsável por 5% de todas essas condições. Esta doença é conhecida pela medicina há muito tempo, pois foi sugerido que o quadro clínico de sangramento subaracnóide já era descrito por Hipócrates, mas mais informações sobre esse problema foram obtidas apenas a partir do século 18, quando o mundo médico conheceu pela primeira vez a possibilidade de aneurismas em humanos e que essas estruturas podem quebrar.
Estatisticamente, uma em cada dez mil pessoas tem hemorragia subaracnóide durante o ano. Mais casos desse problema são observados em mulheres. Em geral, o risco de sangramento subaracnóideo aumenta com a idade, mas é perceptível que até metade desses tipos de hemorragia são encontrados em pessoas com menos de 55 anos de idade.
Teoricamente, parece que hemorragias subaracnóideas - devido ao fato de que problemas como acidente vascular cerebral isquêmico ou acidente vascular cerebral hemorrágico ocorrem com muito mais freqüência - não vale a pena prestar muita atenção. No entanto, quando você leva em consideração que na Polônia a cada ano até 3.000 pacientes apresentam esse problema e a gravidade dos efeitos da hemorragia subaracnoide, torna-se claramente perceptível a importância dessa doença e sobre a qual vale a pena falar.
Hemorragia subaracnóide: causas
Grande parte da hemorragia subaracnóide é causada por um traumatismo craniano. No entanto, esta não é a única causa possível de hemorragia subaracnóidea - também acontece que o paciente desenvolve uma hemorragia espontaneamente e, em tal situação, a fonte mais comum do problema é uma ruptura de aneurisma intracraniano. As alterações deste tipo estão mais frequentemente localizadas dentro do sistema arterial, que fazem parte do chamado roda arterial do cérebro (roda de Willis). A hemorragia subaracnoide também é mais comum em pessoas que:
- tem algumas malformações arteriovenosas intracranianas
- eles estão tomando cocaína
- sofre de anemia falciforme
Hemorragia subaracnoide: fatores de risco
Além dos problemas listados acima, existem também vários outros fatores de risco que aumentam a possibilidade de sangramento subaracnóide no paciente. Eles incluem:
- hipertensão arterial (especialmente não controlada, ou seja, tratada de forma inadequada)
- fumar tabaco
- abuso de álcool
Pessoas cujos parentes experimentaram esse problema em suas vidas também têm um risco aumentado de hemorragia subaracnóide.
Hemorragia subaracnóide: sintomas
O sintoma mais característico da hemorragia subaracnóide é a cefaleia. Deve ser enfatizado aqui, entretanto, que essa dor é especial - os pacientes costumam dizer que é penetrante, mas é ainda mais perceptível que os pacientes a descrevem como a dor de cabeça mais forte que já experimentaram. No entanto, este não é o único sintoma de hemorragia subaracnóide - outras doenças que podem aparecer em seu curso incluem:
- náuseas e vômitos intensos
- apreensões
- distúrbios da fala (por exemplo, na forma de fala arrastada)
- distúrbios de consciência
- hemorragia intraocular
- aumento repentino da pressão arterial
Conforme o tempo passa desde o início da hemorragia subaracnoide, os pacientes podem apresentar outras doenças. Eles podem desenvolver rigidez no pescoço (geralmente ocorre 6 horas após o início do sangramento). Acontece que alguns nervos cranianos ficam paralisados no decorrer da hemorragia, que pode ser visão dupla ou pálpebra caída. Também existe a possibilidade de vários tipos de paralisia no curso da hemorragia subaracnóide.
Hemorragia subaracnóide: diagnóstico
Em particular, deve-se suspeitar de uma hemorragia subaracnoide naqueles que se queixam de cefaleia de intensidade excepcional e que nunca experimentaram essas doenças antes. Aqui, no entanto, deve ser imediatamente esclarecido que o diagnóstico de sangramento no espaço entre o ácaro e o pneu macio não é impossível em pessoas que muitas vezes lutam com dores de cabeça (como enxaquecas) - nesta situação, os pacientes costumam dizer que a dor, que experimentam é definitivamente diferente das dores de cabeça "típicas" que experimentam.
O paciente é inicialmente submetido a um exame físico onde podem ser detectadas anormalidades relacionadas ao sangramento, como, por exemplo, rigidez de nuca (se já tiver ocorrido), e a consciência do paciente é sempre avaliada (geralmente pela escala de Glasgow).
Se as anormalidades encontradas durante a avaliação inicial do estado do paciente sugerirem hemorragia subaracnóidea, é necessário solicitar exames apropriados. Normalmente, a tomografia computadorizada de crânio sem contraste é realizada primeiro - nas primeiras seis horas desde o início do sangramento, é possível diagnosticar até mais de 98% de todos os casos desse problema.
Porém, em caso de dúvida, pode-se realizar uma punção lombar - a detecção de sangue no líquido cefalorraquidiano, junto com outros sintomas de hemorragia subaracnoide, pode confirmar esse diagnóstico.
Entre outros testes que também são realizados quando há suspeita de sangramento no espaço entre a dura-máter e a teia de aranha, existem, e. angiografia por ressonância magnética e angiografia invasiva.
Deve-se também mencionar aqui que, devido ao fato de as hemorragias subaracnóideas não serem muito comuns, também são consideradas outras doenças que podem ser responsáveis pelos agravos do paciente. Nesse caso, o diagnóstico diferencial inclui principalmente enxaqueca, cefaléia tensional, trombose dos seios venosos do cérebro e meningite.
Hemorragia subaracnóide: complicações
Uma possível complicação específica de uma hemorragia subaracnoide que definitivamente merece mais atenção é o risco de espasmo vascular. O problema pode ser agravado pelos distúrbios hemorrágicos, se ocorrer, geralmente após o 3º dia desde o início da hemorragia e é mais grave entre o 5º e o 7º dia após a sua ocorrência.
Existem várias teorias sobre o patomecanismo da contração vascular. Ele leva em consideração a liberação de cálcio de dentro das células, levando à contração das células musculares nos vasos sanguíneos, mas também vários outros processos, como o aparecimento nas estruturas do sistema nervoso central de quantidades aumentadas de radicais livres, endotelinas e prostaglandinas.
A vasoconstrição após hemorragia subaracnóidea certamente não é um fenômeno favorável - ela restringe o suprimento de sangue às células nervosas, exacerbando o dano que ocorreu devido ao sangramento. É por esse motivo que são feitas tentativas para prevenir a hemorragia subaracnoide durante o tratamento da hemorragia subaracnoide.
Hemorragia subaracnoide: tratamento
Inicialmente, no tratamento da hemorragia subaracnoide, o mais importante é estabilizar o quadro do paciente - com distúrbios significativos de consciência, pode ser necessário, entre outros, ser intubação e uso de ventilação artificial. O monitoramento constante é então necessário no paciente, incluindo sua pressão arterial, pulso e frequência respiratória.
Quando as condições do paciente permitem, procedimentos apropriados são realizados - eles são especialmente importantes em pacientes com hemorragia subaracnóidea resultante da ruptura de um aneurisma intracraniano.
Um exemplo de uma operação que pode ser realizada em tal situação é a embolização endovascular de um aneurisma, às vezes o corte de aneurismas rompidos também é realizado usando o método aberto.
É extremamente importante no tratamento da hemorragia subaracnóide para prevenir o ressangramento. Para tanto, utilizam-se principalmente os anti-hipertensivos, que permitem manter a pressão arterial dentro dos limites desejados (geralmente, presume-se que a pressão sistólica deva estar entre 140 e 160 mmHg).
Os medicamentos que podem ser usados em tal situação são, entre outros labetalol e nicardipina. Após a ocorrência de hemorragia subaracnóidea, o paciente pode receber outro medicamento - o nimodipino - cuja tarefa é reduzir o risco de vasoconstrição. O alívio da dor também desempenha um papel importante (para este fim, por exemplo, podem ser usados analgésicos opióides).
Hemorragia subaracnoide: prognóstico
Infelizmente, o prognóstico dos pacientes que desenvolvem hemorragia subaracnoide não é favorável. Mesmo antes de chegar ao hospital, 10-15% dos pacientes morrem. Os pacientes restantes - pessoas hospitalizadas - em 40% experimentam a morte dentro de um mês de sangramento.
Entre os que sobrevivem, na maioria das vezes existem vários tipos de déficits neurológicos, como, por exemplo, distúrbios da marcha ou distúrbios do equilíbrio, mas também outros problemas, como distúrbios do humor.
O melhor prognóstico é para aqueles pacientes que apresentam um pequeno sangramento e que não desenvolveram complicações (como o espasmo vascular descrito anteriormente).
Hemorragia subaracnóide: prevenção
É simplesmente impossível prevenir completamente uma hemorragia subaracnóide, mas é possível reduzir seu risco. Pode-se dizer que a prevenção de hemorragias é baseada na manutenção de valores de pressão arterial adequados, evitando o consumo excessivo de álcool ou tabagismo e atividade física regular - em suma, pode-se presumir que o risco pode ser reduzido levando-se um estilo de vida saudável geralmente conhecido.
Pode-se pensar que, teoricamente, o risco de hemorragia subaracnoide poderia ser reduzido por imagens regulares da cabeça, o que tornaria possível reconhecer a existência de aneurismas intracerebrais nos pacientes. No entanto, tal procedimento - devido ao fato de que essas alterações são simplesmente raras em humanos - não é considerado justificado.
Os exames que visam detectar possíveis aneurismas - se houver - podem ser considerados em pessoas que sofrem de algumas doenças no curso das quais há uma tendência definitivamente aumentada para sua ocorrência. Um exemplo de tal doença é a doença renal policística autossômica dominante (ADPKD) hereditária.
Bibliografia:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Spontaneous subarachnoid haemorrhage, The Lancet Seminar, Vol. 389, Issue 10069, p655-666, 11 de fevereiro de 2017
- Tibor Becske, Subarachnoid Hemorrhage, 2018, Medscape; acesso on-line: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
