Transplante de medula óssea: indicações, curso, complicações

O transplante (transplante) da medula óssea é o método mais eficaz de tratamento da leucemia. Uma medula óssea saudável administrada a um paciente restaura o tecido hematopoiético do corpo do paciente. Mas o que é necessário é um doador de medula óssea - um homem disposto a se submeter voluntariamente a um procedimento médico não muito complicado. Quais são as indicações para um transplante de medula óssea? Como está indo o procedimento? Que complicações podem ocorrer?

Índice

1. Transplante (transplante) da medula óssea: tipos
2. Transplante (transplante) da medula óssea: seleção de doadores
3. Transplante de medula óssea: preparando o doador para a cirurgia
4. Transplante de medula óssea: preparando o paciente para a cirurgia
5. Transplante de medula óssea: colheita de células para transplante
6. Transplante de medula óssea: indicações para transplante
7. As indicações mais comuns para auto e alotransplante
8. Transplante de medula óssea: um curso
9. Transplante de medula óssea: complicações
10. Rejeição de medula óssea transplantada
11. Prognóstico de pacientes submetidos a transplante

O transplante de medula óssea é um procedimento realizado em ambiente hospitalar, que consiste no transplante do paciente com células-tronco hematopoéticas. Sua tarefa é reconstruir o sistema hematopoiético do paciente, danificado no curso de uma doença não neoplásica ou neoplásica.

As células-tronco hematopoéticas podem ser obtidas não apenas da medula óssea, mas também isoladas do sangue periférico ou do cordão umbilical.

Devido à origem das células coletadas, existem 3 tipos de transplante:

• transplante autógeno (o doador de células-tronco é o próprio paciente)
• singênico (isto é, isogênico, quando o doador de células-tronco é o irmão gêmeo idêntico do paciente)
• transplante alogênico (o doador das células-tronco é uma pessoa não aparentada ou aparentada, mas não o gêmeo idêntico do receptor)

Transplante (transplante) da medula óssea: tipos

Classificação do transplante de medula óssea de acordo com a origem do material transplantado:

Transplante AUTOGÊNICO (auto-HSCT, transplante de células-tronco auto-hematopoiéticas)

É um procedimento que consiste no transplante de células-tronco hematopoéticas do próprio paciente, retiradas dele antes do uso do tratamento mielossupressor, ou seja, destruindo a medula óssea.

Vantagens do autoenxerto:

• oferece a possibilidade de usar tratamento mieloablativo, usando doses muito altas de quimioterapia ou radioterapia; o efeito dessa terapia é a destruição completa e irreversível da medula óssea na qual ocorre o processo neoplásico; tal modelo de terapia é vantajoso em pacientes que lutam com doenças suscetíveis a altas doses de citostáticos
• baixo risco de complicações graves após o transplante; doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) não é observada, pois o paciente é transplantado com suas próprias células-tronco hematopoiéticas coletadas anteriormente
• nenhum risco de rejeição do transplante porque os próprios tecidos do paciente são transplantados
• sem necessidade de tratamento imunossupressor após o transplante
• o limite máximo de idade dos receptores é de 70 anos, enquanto a qualificação final para o procedimento leva em consideração não apenas a idade do paciente, mas também seu estado geral, a presença de doenças associadas e o avanço da doença neoplásica

Desvantagens do transplante autógeno:

• um método de tratamento usado em pacientes com tumor neoplásico de baixa massa com um estágio baixo da doença - caso contrário, há o risco de limpeza insuficiente do material transplantado de células neoplásicas e reimplante não intencional, o que pode resultar na recorrência da doença
• não há reação de enxerto contra leucemia (GvL) favorável
• existe um alto risco de recaída (cerca de 45%)

TRANSPLACING ISOGÊNICO (SINGÊNICO)

Este procedimento é baseado no transplante de células-tronco hematopoéticas do paciente retiradas de seu irmão gêmeo. É muito importante que os irmãos sejam geneticamente idênticos, ou seja, devem vir de uma gravidez gemelar (homozigótica).

Transplante ALOGÊNICO (alo-HSCT)

Este é um procedimento em que o transplante é feito de uma pessoa que não é o gêmeo idêntico do paciente. O doador de células-tronco deve ser compatível com o receptor para antígenos HLA, podendo ou não estar relacionado a eles.

Atualmente, a grande maioria dos transplantes é realizada com a utilização de material coletado de doadores não aparentados.

Vantagens do transplante alogênico:

• possibilita o uso de tratamento quimio ou radioterápico prévio em doses que causarão destruição completa da medula óssea doente, semelhante ao transplante autogênico
• A medula óssea é transplantada de um doador saudável, portanto não há risco de contaminação do material do enxerto com células cancerosas e recorrência da doença
• você pode ter uma reação de enxerto contra leucemia (GvL) favorável
• há um pequeno risco de recidiva (aprox. 10%)

Desvantagens do transplante alogênico:

• realizada em pessoas até cerca de 60 anos de idade
• complicações com risco de vida podem se desenvolver no organismo do receptor devido ao transplante de tecidos e células estranhas retiradas do doador; até 10-30% dos pacientes submetidos ao procedimento apresentam reações adversas, que incluem principalmente doença do enxerto contra hospedeiro (GvHD) ou infecções oportunistas
• encontrar um doador compatível pode ser difícil
• Devido ao transplante de tecidos estranhos, existe o risco de rejeição do transplante
• a necessidade de tratamento imunossupressor após o transplante

Transplante (transplante) da medula óssea: seleção de doadores

A seleção de um doador para o transplante alogênico de medula óssea diz respeito ao complexo principal de histocompatibilidade (MHC), que inclui muitos genes que codificam antígenos leucocitários humanos (HLA).

A seleção correta do doador é crucial para o sucesso do procedimento. Caso contrário, há uma alta probabilidade de muitas complicações com risco de vida para o receptor, como doença do enxerto versus hospedeiro (as células do doador reconhecem os tecidos do receptor como estranhos e os destroem) ou rejeição do transplante.

É importante notar que:

• compatibilidade de grupo sanguíneo não é necessária entre doador e receptor
• não há limite de idade específico além do qual uma célula-tronco hematopoiética não pode ser doada
• o receptor do transplante e o doador não precisam ser do mesmo sexo, não há contra-indicações para o transplante de medula óssea de mulher para homem e vice-versa

Normalmente, o doador de medula óssea é uma pessoa aparentada, na maioria das vezes os irmãos do paciente, porque então há a maior chance de conformidade total com o receptor.

Em uma situação em que nenhum doador familiar compatível com o antígeno tenha sido encontrado para o receptor, é necessário iniciar a busca por um doador não relacionado. Isso é possível graças ao cadastro global de voluntários que se declararam dispostos a doar células hematopoiéticas.

Transplante de medula óssea: preparando o doador para a cirurgia

Antes de coletar a medula óssea de um doador, o médico deve ter certeza de que a medula óssea está sã e que nenhuma infecção ou processo neoplásico se desenvolve em seu corpo. O requisito é realizar:

• exames laboratoriais de sangue detalhados
• testes de eletrocardiograma (EKG)
• radiografia de tórax
• ultrassom abdominal

Além disso, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite, citomegalovírus (CMV) e vírus de Epstein-Barr (EBV) deve ser descartada no doador.

Transplante de medula óssea: preparando o paciente para a cirurgia

Cada tipo de transplante de células-tronco hematopoéticas requer o uso de medicamentos que reduzem a imunidade do receptor, por isso é tão importante excluir todas as fontes possíveis de infecção e o bom estado geral do paciente antes de iniciar o procedimento.

A qualificação para o transplante deve incluir, entre outros:

• uma avaliação completa do estágio do tumor
• realizar testes laboratoriais detalhados para avaliar as funções do fígado e dos rins
• verificar a eficiência do coração e pulmões
• exclusão de infecções com vírus HIV, CMV, EBV e hepatite

Não se deve esquecer de uma consulta de acompanhamento ao dentista, ginecologista especialista e especialista otorrinolaringologista.

Transplante de medula óssea: colheita de células para transplante

As células-tronco hematopoéticas podem ser coletadas da medula óssea, sangue periférico ou sangue do cordão umbilical.

As células da medula óssea do doador são coletadas nas condições da sala de cirurgia, sob anestesia geral.

O procedimento consiste em punções repetidas com agulha nos ossos pélvicos do doador (exatamente na espinha ilíaca superior posterior).

Devem ser tomados cerca de 15-20 ml / kg do peso corporal do receptor da medula óssea, i.e. cerca de 1-1,5 litros.

Somente com essa quantidade de material haverá células-tronco suficientes para reconstrução da medula do receptor (acima ou igual a 2x106 / kg do peso corporal do receptor).

Transplante de medula óssea: indicações para transplante

Indicações para transplante de células-tronco hematopoéticas de acordo com as recomendações do Grupo Europeu de Transplante de Medula Óssea e Sangue.

Tumores dos sistemas hematopoiético e linfático

• leucemia mielóide aguda
• leucemia linfoblástica aguda
• síndromes mielodisplásicas
• leucemia mielóide crônica
• fibrose espontânea da medula óssea
• linfoma difuso de grandes células B
• Linfoma de burkitt
• linfoma de células do manto
• linfoma folicular
• Leucemia linfocítica crônica
• Linfomas de células T
• Linfoma de Hodgkin
• mieloma múltiplo

Tumores sólidos:

• neoplasias de células reprodutivas
• carcinoma de células claras do rim
• neuroblastoma
• cancro do ovário

Doenças não cancerosas:

• anemia aplástica
• hemoglobinúria paroxística noturna
• Anemia de Fanconi
• Blackfan e Diamond anemia
• talassemia maior
• anemia falciforme
• distúrbios metabólicos congênitos
• doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, doença mista do tecido conjuntivo)
• esclerose múltipla
• amiloidose (amiloidose)

As indicações mais comuns para auto e alotransplante

Indicações para AUTO-HSCT

• leucemia mielóide aguda
• leucemia linfoblástica aguda
• síndromes mielodisplásicas

Indicações para ALLO-HSCT

• mieloma de plasma
• linfomas não-Hodgkin
• Linfoma de Hodgkin

Transplante de medula óssea: um curso

Estágio I - condicionamento

O procedimento de transplante de medula óssea começa com a introdução de uma terapia anticâncer intensiva, que é chamada de condicionamento. O objetivo é destruir não apenas as células cancerosas, mas também os linfócitos do receptor da medula óssea, o que pode levar à rejeição do transplante.

O condicionamento consiste em administrar ao receptor altas doses de agentes quimioterápicos ou quimioterapia combinada com radioterapia de modo a induzir destruição irreversível da medula óssea. Este é um tratamento mieloablativo.

As principais complicações desta terapia incluem:

• diminuindo a imunidade e a suscetibilidade a quaisquer infecções
• náusea
• vomitando
• inflamação da mucosa gastrointestinal
• o aparecimento de derrames sangrentos
• perda de cabelo

É importante informar os pacientes sobre a possibilidade de depositar o esperma em um banco de esperma e congelar os óvulos, pois o tratamento intensivo pode resultar em perda ou redução significativa da fertilidade.

Estágio II - implantação

As células-tronco coletadas do doador são transplantadas para o receptor por meio de infusão intravenosa central, ou seja, por punção em uma das veias centrais estabelecidas na sala de cirurgia.

Estágio III - período pós-transfusão inicial

Uma característica típica do período pós-transfusão inicial é a ocorrência de pancitopenia, ou seja, uma diminuição no número de todos os elementos morfóticos no sangue - eritrócitos, plaquetas e leucócitos.

Estágio IV - regeneração da medula óssea

Transplante de medula óssea: complicações

Doença do enxerto contra hospedeiro (GvHD)

• GvHD agudo (aGvHD)

A doença aguda do enxerto contra o hospedeiro ocorre dentro de 100 dias após o transplante. Resulta de um ataque de células T do doador, isto é, células do sistema imunológico, contra os tecidos do receptor.

A doença GvHD aguda pode desaparecer ou se tornar crônica. Vale ressaltar que essa é a principal causa de mortalidade pós-transplante!

Apesar da seleção de doadores compatíveis com HLA, o GvHD e a rejeição precoce do enxerto podem ocorrer porque existem muitos outros determinantes antigênicos codificados em outros cromossomos que não são testados rotineiramente.

A DECHa é uma reação relativamente frequente, observada em cerca de 40-70% dos pacientes, por isso é muito importante monitorar frequentemente a condição dos pacientes submetidos ao procedimento.

Três sintomas característicos típicos de uma reação precoce do GvHD são descritos:

• alterações na pele, como vermelhidão, bolhas, eritrodermia generalizada
• disfunção hepática, inicialmente observada apenas com anormalidades laboratoriais (níveis elevados de fosfatase alcalina e bilirrubina)
• diarréia aquosa

A prevenção da reação aguda do enxerto contra o hospedeiro depende principalmente da seleção correta do doador de tecido no sistema HLA.

• crônico (cGvHD, GvHD crônico)

A doença crônica do enxerto versus hospedeiro ocorre mais de 100 dias após o transplante de células-tronco hematopoéticas. Ocorre em aproximadamente 33% dos receptores de aloenxertos de doadores aparentados, mas não ocorre em receptores de transplantes autógenos.

As células T do doador são responsáveis ​​por desenvolver essa resposta nos receptores, pois reconhecem os tecidos do receptor como estranhos e os destroem.

A doença GvHD crônica afeta muitos órgãos, os sintomas incluem alterações na pele e nas membranas mucosas, doenças dos olhos, fígado, pulmões, bem como patologias no trato gastrointestinal.

É importante mencionar que a mortalidade no curso do GvHD crônico é muito menor do que no curso do GvHD agudo. É feita uma distinção entre uma forma limitada e generalizada da doença do enxerto versus hospedeiro crônica.

• Classificação de doença crônica - enxerto versus receptor

Doença de enxerto versus leucemia (GvL)

A reação enxerto versus leucemia é observada em receptores de aloenxerto, ou seja, uma situação em que as células-tronco hematopoiéticas vêm de doadores relacionados ou não.

Ocorre devido à introdução no corpo do receptor de células do sistema imunológico do doador, linfócitos T e células NK, que reconhecem e destroem as células cancerosas remanescentes no corpo do receptor.

Inflamação das membranas mucosas

A mucosite gastrointestinal é a complicação mais comum observada em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea causada pelo uso de quimioterapia intensiva antes da cirurgia.

Os principais sintomas são úlceras bucais múltiplas, náuseas, cólicas abdominais dolorosas e diarreia. Devido à forte dor ao engolir, é fundamental iniciar a nutrição parenteral.

Pancitopenia grave

Pacientes submetidos a transplante de medula óssea freqüentemente apresentam um número reduzido de todas as contagens de sangue periférico, isto é, glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas. Isso pode resultar na ocorrência de:

• anemia grave com risco de vida que requer transfusão de hemácias (concentrados de hemácias)
• distúrbios de coagulação do sangue, manifestados dependendo do grau de trombocitopenia: equimoses, hemorragia, sangramento no nariz ou ouvido
• infecções bacterianas, fúngicas ou virais graves, exigindo a administração de antibióticos, antifúngicos ou antivirais, respectivamente

Infecções

Devido à diminuição da imunidade, as pessoas após o transplante de células-tronco da medula óssea são mais suscetíveis a infecções bacterianas e virais, bem como a infecções fúngicas. Os patógenos detectados com mais frequência em receptores incluem:

• bactéria: pneumococo, Hemophilus influenzae
• vírus: citomegalovírus, vírus do grupo Herpes
• cogumelos: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Rejeição de medula óssea transplantada

A rejeição do transplante de medula óssea é uma complicação séria observada em receptores submetidos a transplante alogênico e não ocorre em receptores de transplante autólogo (medula óssea própria coletada antes do tratamento intensivo).

Esta é uma situação em que as células-tronco hematopoiéticas transplantadas não começam a proliferar e se diferenciar, ou seja, o processo de hematopoiese não começa.

Prognóstico de pacientes submetidos a transplante

As recidivas da doença foram relatadas na literatura com muito mais frequência em receptores de transplante autólogo do que em receptores de aloenxerto. Isso provavelmente se deve ao fato de que no caso do próprio transplante de medula óssea não foi observado nenhum transplante contra leucemia, cuja formação é muito favorável.